胰腺癌的诊断、分期和全程管理，2018版综合诊治指南这说！
胰腺癌发病率逐年增加，位列癌症致死原因第2位。尽管胰腺癌诊治现状不容乐观，但在肿瘤学新理念的推动下其临床诊疗水平近年仍取得明显进步。中国抗癌协会胰腺癌专业委员会结合现状制订了最新版《胰腺癌综合诊治指南（2018版）》，以期规范和提高中国胰腺癌诊治水平。以下为该指南中关于胰腺癌的诊断，分型和分期内容。
胰腺癌的诊断
胰腺癌起病隐匿，早期症状不典型，常表现为上腹部不适､腰背部痛､消化不良或腹泻等，易与其他消化系统疾病相混淆。患者食欲减退，体质量下降，出现症状时大多已属中晚期。
（1）长期吸烟､高脂饮食､BMI 超标､过量饮酒､伴发糖尿病或慢性胰腺炎等是胰腺癌发病的危险因素。
（2）CDKN2A､BRCA1 /2､PALB2 等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。
（1）CA19-9 是目前最常用的胰腺癌诊断标志物，具有以下临床特征：将血清CA19 - 9 > 37 U/ ml 作为阳性指标，诊断胰腺癌的灵敏度和特异度分别达到78. 2%和82. 8% 。约10%的胰腺癌患者Lewis 抗原阴性，CA19-9 不升高，此时需结合其他肿瘤标志物如CA125 和（或）癌胚抗原（CEA）等协助诊断。对于CA19 - 9 升高者，在排除胆道梗阻或胆道系统感染等因素后应高度怀疑胰腺癌。
（2）血糖变化也与胰腺癌发病或进展有关：①老年､BMI 低､无糖尿病家族史的新发糖尿病者，应警惕胰腺癌的发生。②既往长期罹患糖尿病，短期出现血糖波动且难以控制者，亦应警惕胰腺癌的发生。③前瞻性研究结果显示，空腹血糖每升高0.56 mmol/ L，胰腺癌发病风险增加14% 。
（3）其他生物学靶点：如外周血内microRNA､ctDNA､外泌体内Glypican - 1 等也具有潜在临床应用前景，尚待高级别循证医学证据的证实。
影像学技术诊断胰腺癌的基本原则：①完整（显示整个胰腺）；②精细（层厚1 ~ 3 mm 的薄层扫描）；③动态（动态增强､定期随访）；④立体（多轴面重建，全面了解毗邻关系）。
（1）增强三维动态CT薄层扫描是目前诊断胰腺癌最常用的手段，能清晰显示肿瘤大小､位置､密度及血供情况，并依此判断肿瘤与血管（必要时采用CT 血管成像）､邻近器官的毗邻关系，指导术前肿瘤的可切除性及新辅助化疗效果评估。
（2）MRI 除显示胰腺肿瘤解剖学特征外，还可清晰地显示胰腺旁淋巴结和肝脏内有无转移病灶；且在与水肿型或慢性肿块型胰腺炎鉴别方面优于CT检查。磁共振胰胆管造影与MRI 薄层动态增强联合应用，有助于明确胰腺囊性和实性病变（尤其是囊腺瘤､胰腺导管内乳头状黏液肿瘤的鉴别诊断），并进一步明确胰管､胆管的扩张及侵犯情况，诊断价值更高。
（3）正电子发射断层显像（PET）-CT检查图像可显示肿瘤的代谢活性和代谢负荷，在发现胰外转移和评价全身肿瘤负荷方面具有明显优势。
（4）超声内镜（EUS）在内镜技术的基础上结合了超声成像，提高了胰腺癌诊断的灵敏度和特异度；特别是EUS 引导细针穿刺活组织检查，已成为胰腺癌定位和定性诊断最准确的方法。另外，EUS 也有助于判断肿瘤分期，诊断T1 ~2 期胰腺癌的灵敏度和特异度分别为72%和90% ，诊断T3 ~4 期胰腺癌的灵敏度和特异度分别为90%和72% 。
组织病理学和（或）细胞学检查是诊断胰腺癌的“金标准”。除拟行手术切除的患者外，其余患者在制订治疗方案前均应力争明确病理学诊断。目前获得组织病理学或细胞学标本的方法包括：（1）EUS 或CT 引导下穿刺活组织检查；（2）腹水脱落细胞学检查；（3）腹腔镜或开腹手术下探查活组织检查。
胰腺癌的病理学类型
根据世界卫生组织分类，胰腺恶性肿瘤按照组织起源可分为上皮来源和非上皮来源，其中上皮来源的肿瘤包括来自于导管上皮､腺泡细胞和神经内分泌细胞的导管腺癌､腺泡细胞癌和神经内分泌肿瘤以及各种混合性肿瘤。本胰腺癌指南中主要针对导管腺癌[包括腺鳞癌､胶样癌（黏液性非囊性癌）､肝样腺癌､髓样癌､印戒细胞癌､未分化癌､伴有破骨样巨细胞的未分化癌等特殊亚型]和腺泡细胞癌。
随着一系列高通量分子病理学技术的应用，胰腺癌的分子分型（表1），为临床药物选择提供了一定参考：如基因组不稳定型因合并BRCA 通路突变或信号异常，被认为对铂类药物敏感；而免疫型因表达较多的肿瘤特异性抗原及存在相关免疫细胞浸润，可能从免疫治疗中获益。然而受目前取材方式的限制和高通量检测过程耗时较长等因素的影响，分子分型尚不能常规开展并用于指导临床治疗，但胰腺癌分子分型的探讨可能会成为未来开展“个体化综合诊疗”的基础。
胰腺癌的分期
第8版AJCC分期系统中的胰腺癌TNM分期系统的实用性和准确性在我国多个中心的研究中获得验证（表2）。但在如何更好地平衡分期系统中肿瘤大小与淋巴结转移的相关性，以及如何结合肿瘤生物学因素进行优化等方面，这一分期系统仍需要更深层次的探讨。
胰腺癌患者的全程管理
（1）临床怀疑胰腺癌，但难以与自身免疫性胰腺炎、慢性胰腺炎等疾病鉴别诊断时，应对患者进行密切随访｡随访项目包括CT、MRI 等影像学检查和CA19-9、CA125、CEA 等血清肿瘤标志物检查，必要时可重复行EUS 穿刺活组织检查和（或）PET-CT 检查｡推荐随访时间为每2～3 个月1 次｡
（2）胰腺癌患者术后第1 年，建议每3 个月随访1 次；第2～3 年，每3～6 个月随访1 次；之后每6 个月随访1 次｡随访项目包括血常规、生化指标、CA19-9、CA125、CEA 等血清肿瘤标志物，超声、X 线、胸部薄层CT 扫描、上腹部增强CT 等｡随访时间至少5 年｡怀疑肝转移或骨转移的患者，加行肝脏MRI和骨扫描｡
（3）晚期或合并远处转移的胰腺癌患者，应至少每2～ 3个月随访1 次｡随访包括血常规、生化指标、CA19 -9、CA125、CEA 等血清肿瘤标志物，胸部CT、上腹部增强CT 等检查，必要时复查PET-CT｡
随访的目的是综合评估患者的营养状态和肿瘤进展情况等，及时调整综合治疗方案。
以上内容摘自：中国抗癌协会胰腺癌专业委员会.胰腺癌综合诊治指南（2018版）.临床肝胆病杂志.2018.34(10):2109-2120.
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